(परिशिष्ठ अ) सांगली मिरज आणि कुपवाड महानगरपालिका दिव्यांग सक्षमीकरण अभियान दिव्यांग व्यक्ती नोंदणी फॉर्म

आधार नंबर रजिस्टर आहे का पहा?

* फील्ड भरणे अनिवार्य आहे.
प्रथम आधार नंबर वेबसाईटला रजिस्टर आहे का पहावे

१.	दिव्यांग व्यक्तीचे नाव	* आडनाव		* नाव		*वडिलांचे/पतीचे नाव
		आईचे नाव		* लिंग	स्त्रीपुरुष
२.	*१) स्थानिक स्वराज्य संस्था	-- स्थानिक स्वराज्य संस्था निवडा -- महानगरपालिका
	* २) महानगरपालिका	-- महानगरपालिका निवडा -- सांगली मिरज आणि कुपवाड महानगरपालिका		३) प्रभाग समिती
	३) लोकसभा मतदारसंघ	-- लोकसभा मतदारसंघ निवडा --		४) विधानसभा मतदार संघ	-- विधानसभा मतदारसंघ निवडा --
	५) जि.पं.गट			६) पं.स.गण
	६) वार्ड क्र.			७) पिनकोड
	८) रहिवासी पत्ता
३.	शिक्षण	------ शिक्षण निवडा ------ १. निरक्षर २. पूर्व प्राथमिक (१ली ते ५वी) ३. उच्च प्राथमिक (६वी ते ८वी) ४. माध्यमिक (९वी ते १०वी) ५. उच्चमाध्यमिक (११वी ते १२वी) ६. पदवीधर ७. पदव्युत्तर
४.	* आधार कार्ड क्रमांक
५.	मतदान ओळखपत्र क्रमांक
६.	मोबाईल क्रमांक
७.	पर्यायी दूरध्वनी क्रमांक
८.	बँक खाते क्रमांक
	बँकेचे नाव			शाखा
	IFSC क्रमांक
	वार्षिक उत्पन्न
९.	जन्मतारीख			वय
१०.	वय १८ वर्षाच्या वर असलेस नरेगा जॉबकार्ड काढले आहे काय ?		नाहीहोय
१०.	वैवाहिक स्थिती	विवाहितअविवाहित
११.	धर्म	------- धर्म निवडा -------- 1 हिंदू 2 बौद्ध 3 मुस्लीम 4 शिख 5 ख्रिशन 6 जैन 7 इतर
१२.	जात	-------- जात निवडा -------- 1 अनुसूचित जाती 2 अनुसूचित जमाती 3 इ.मा.व. 4 वि.मा.प्र. 5 वि.जा.भ.ज. 6 इतर
१३.	कुटुंब प्रमुखाशी नाते	- कुटुंब प्रमुखाशी नाते निवडा - 1 स्वतः 2 पत्नी 3 मुलगा 4 मुलगी 5 सून 6 नातू 7 नात 8 इतर
	अ) अपंग व्यक्तीच्या कुटुंबातील एकूण व्यक्तींची संख्या
१४.	* अपंगत्वाचा प्रकार/प्रवर्ग	-- अपंगत्वाचा प्रकार निवडा -- १) पूर्णतः अंध (Blindness) २) अंशतः अंध (Low Vision) ३) कर्णबधीर (Hearing Impairment) ४) वाचा दोष (Speech and Language Disability) ५) अस्थिव्यंग (Locomotor Disability) ६) मानसिक आजार (Mental Illness) ७) अध्ययन अक्षम (Learning Disability) ८) मेंदूचा पक्षाघात (Cerebral Palsy) ९) स्वमग्न (Autism) १०) बहुविकलांग (Multiple Disability) ११) कुष्ठरोग (Leprosy Cured Persons) १२) बुटकेपणा (Dwarfism) १३) बौद्धिक अक्षमता (Intellectual Disability) १४) माशपेशीय क्षरण (Muscular Disability) १५) मज्जासंस्थेचे तीव्र आजार (chorionic Neurological Conditions) १६) मल्टिपल स्क्लेरोसिस (Multiple sclerosis) १७) थॅलेसिमिया (Thalassemia) १८) अधिक रक्तस्त्राव (Hemophilia) १९) सिकल सेल (Sickle Cell Disease) २०) अॅसिड अटॅक (Acid Attack Victim) २१) कंपवात रोग (Parkinson's Disease)
	२) अपंगत्वाचा उपप्रकार/उपप्रवर्ग
१५.	दारिद्रय रेषेखाली असल्यास यादीतील क्रमांक			वर्ष
१६.	जिल्हा वैद्यकीय मंडळ यांचा अपंगत्व दाखला आहे का ?			नाहीआहे
	अ) दाखला क्रमांक
	ब) दाखला दिनांक
	क) दाखल्याचा प्रकार	तात्पुरताकायमस्वरूपी
	ड) दाखला नोंदणी	ऑफलाईनऑनलाईन
	असल्यास अपंगत्वाची टक्केवारी
१७.	एस.टी. प्रवास सवलत पास आहे का?	नाहीहोय		अ) असल्यास क्रमांक
१८.	रेल्वे प्रवास सवलत पास आहे का?	नाहीहोय		अ) असल्यास क्रमांक
१९.	उत्पन्नाचा स्त्रोत		नोकरीव्यवसायबेरोजगार / इतर
२०.	यापूर्वी कोणत्या शासन योजनेचा लाभ घेतला आहे का?		नाहीहोय
२१.	अन्य संस्था किंवा संघटना यांचेकडून लाभ मिळाला आहे काय ?		नाहीहोय	अ) असल्यास तपशील
२२.	सेवा योजना कार्यालयात नोंदणी केली आहे काय ?		नाहीहोय		असल्यास नोंदणी क्रमांक
२३.	वैयक्तिक (स्वतःचे) शौचालय आहे का?	नाहीहोय
२४.	स्वतःचे घर आहे का?	नाहीहोय
	शासकीय योजनेतून घरकुल मंजूर आहे काय ?			नाहीहोय
	असल्यास योजनेचे नाव				असल्यास मंजूर वर्ष
	नसल्यास घरकुल योजनेतून लाभ हवा आहे काय ?			नाहीहोय
	स्वतःच्या नावावर जागा आहे का?		नाहीहोय	असल्यास तपशील
२५.	मतिमंद असल्यास १८ वर्षे पूर्ण होऊन पालकत्व प्रमाणपत्र घेतले आहे का?			नाहीहोय
	पालकत्व असल्यास नाव			पत्ता		संपर्कध्वनी क्रमांक
२६.	दिव्यांग व्यक्तीस कोणते उपचार सुरु आहेत काय ?		नाहीहोय	असल्यास कोणते
२७.	स्वावलंबन कार्ड काढले आहे काय ?		नाहीहोय	अ) असल्यास UDID क्रमांक
२८.	दिव्यांग व्यक्तीकडे समाज कल्याण विभागाचे ओळखपत्र आहे काय ?		नाहीहोय
२९.	दिव्यांग साहित्याची आवश्यकता आहे का?		नाहीहोय
	असल्यास कोणते साहित्य आवश्यक आहे का?		------- साहित्य निवडा ------- सायकल कुबडया जयपूर फूट श्रवणयंत्र अंधकाठी शस्त्रक्रिया उत्पादक वस्तू इतर	इतर
३०.	दिव्यांग व्यक्तीस दुर्धर आजार आहे काय ?		नाहीहोय	अ) असल्यास कोणता
३१.	दिव्यांग व्यक्ती विद्यार्थी आहे काय ?		नाहीहोय	अ) असल्यास शैक्षणिक संस्थेचे नाव व शिकत असलेली इयत्ता
३२.	अपंग व्यक्ती महिला असलेस बचतगट सदस्य आहे काय ?	नाहीहोय
३३.	कला किंवा क्रीडा क्षेत्रात विशेष प्राविण्य आहे काय ?	नाहीहोय
३४.	कुटुंबाच्या नावे शेतजमीन आहे काय ?	नाहीहोय
३५.	महानगरपालिकेकडून अपेक्षित मदत
३६.	महानगरपालिकेकडे दिव्यांग प्रमाणपत्राची प्रत सादर केली		नाहीहोय
३७.	नजीकच्या काळातील दिव्यांग फोटो अपलोड करा
३८.	दिव्यांग प्रमाणपत्र अपलोड करा
३९.	दिव्यांग जात प्रमाणपत्र अपलोड करा (असल्यास)
४०.	वयाचा पुरावा अपलोड करा
४१.	रहिवासी पुरावा अपलोड करा
४२.	लॉगिन पासवर्ड
सर्वेक्षण करणाऱ्याचे नाव हुद्दा ------- हुद्दा निवडा ------- झोन अधिकारी इतर मोबाईल क्रमांक
मी जाहीर करतो की, मी यापूर्वी वा सध्या केंद्र शासनाच्या किंवा राज्य शासनाच्या दिव्यांग सक्षमीकरन अंतर्गत योजनेचा समिकू मनपा व्यतिरिक्त इतर कोणत्याही ठिकाणी नोंदणी केली नाही व या योजनेचा लाभ घेत नाही. असे आढळल्यास मी कायदेशीर कारवाईस पात्र आहे याची मला जाणीव आहे.